Leggi europee Salute Mentale. Basaglia docet, ma all’estero è meglio

«La legge 180 è stata un´operazione di grande valore. Del manicomio veniva fatto un uso perverso e liberticida del paziente da giustificarne la chiusura. La soluzione di Basaglia non è stata però sufficiente ed incorreva in due errori che hanno avuto riflessi negativi nella assistenza psichiatrica: a) Il suo presupposto ideologico per cui la malattia mentale sarebbe il risultato di un abnorme rapporto dell´individuo con la società non teneva conto che la psicosi si sviluppa nelle primissime relazioni del bambino con la madre e l´ambiente in cui cresce ed è, pertanto, la famiglia, e non la società nel suo insieme, responsabile della sofferenza mentale di un individuo; b) Il rifiuto della psicoanalisi e la negazione della psichiatria come scienza medica capace di prendersi cura di un malato di mente, specie se affrontato precocemente».
Da ciò risulta che non è pensabile riaffidare alla famiglia uno psicotico che ha trovato proprio nella famiglia, fin dall´infanzia, le cause del suo disturbo. Non è, però, neanche possibile affidarlo sic et simpliciter al territorio, dove riceve quasi esclusivamente delle terapie farmacologiche.
«La soluzione migliore ci viene dalla Germania. Qui sono stati creati, sia a livello universitario che ospedaliero, istituti di psicoterapia e psicoanalisi o istituti specializzati in malattie psicosomatiche dove, in day hospital, si praticano cure farmacologiche, psicoterapiche, psicoanalitiche, di lavoro-terapia, arte-terapia, musico-terapia. In questo ambito il paziente viene seguito tutto il giorno con varie modalità terapeutiche di contenimento che hanno come finalità quella di reinserirlo, dopo un adeguato periodo, nella società e nel sistema lavorativo – In Germania questa organizzazione è a carico del sistema assicurativo pubblico che paga sia quote elevate di sedute annuali che altre forme di terapia istituzionalizzata e privata. Non si tratta, come è evidente, di ricreare ospedali psichiatrici ma istituzioni nuove, fondate sull´assistenza giornaliera, 7 giorni su 7, dove il paziente sia trattato con assoluta dignità e competenza. In tal modo, inoltre, si liberano le famiglie da un peso insostenibile»
Prof. Mauro Mancia, professore emerito di neurofisiologia alla Statale di Milano,

Intervista a uno psichiatra italiano all’estero

Sono uno psichiatra, membro del Royal College degli Psichiatri, e lavoro a Londra nel campo della psichiatria d’emergenza da due anni. In Inghilterra il “risk assessment” dei pazienti e’ uno dei punti cardine del trattamento in psichiatria.
In UK il modello di Risk assessment si basa su 4 grandi punti. La valutazione del rischio correlato alla persona (risk to self), il rischio verso gli altri, il rischio che il paziente incorre da parte degli altri (risk from others) e il generale rischio globale che mette a repentaglio la salute del paziente psichiatrico.
Perche’ e’ cosi’ importante utilizzare il risk assessment durante l’esame psichico di un paziente?
Poiche’ valutando le aree di rischio, si possono mettere in atto dei piani di trattamento disegnati specificamente su ogni paziente.
E con una semplice scala di rischio si ha un quadro piu’ chiaro del tipo/tipologia di pazienti ricoverati.
Naturalmente tutto questo risulta possibile se ci sono strutture e soprattutto personale qualificato e “trained”.
Il sovraffollamento dei reparti psichiatrici e’ un problema globale, non solo in Italia, ma anche qui in Inghilterra, e io che lavoro in un’area metropolitana come Londra, posso dire che la situazione a volte risulta difficile.
Quello che a mio parere dovrebbe essere valutato nel nostro sistema di salute mentale e’ la riduzione dei ricoveri ed il contemporaneo potenziamento dei servizi nel territori, con dei team costituiti da Medici psichiatri, infermieri specializzati, assistenti sociali specializzati e altre figure di sostegno, che riescano a provvedere nella “comunita’” un livello di cura che riduca l’ospedalizzazzione.
In inghilterra esistono quelli che si chiamano Home Treatment Teams. Sono dei teams specializzati che vanno anche due o tre volte al giorno a casa del paziente pr monitorarlo, dargli la terapia, offrire supporto, di modo tale da ridurre il rischio di ricadute e quindi un ricovero.
Sappiamo infatti bene che spesso bastano solo pochi giorni di ricovero psichiatrico perche’ un paziente stia meglio e possa ritornare alla sua vita a casa.
Certo detta cosi’ puo’ sembrare una cosa semplice, ma non lo e’, soprattutto in Italia.
Mi farebbe piacere organizzare incontri per scambi di esperienza e cultura nel nostro campo.

In fede,
Dott. Vincenzo Giordano
Psichiatry Specialty Registrar
Royal London and Barts Psychiatry Training programme
Royal London Hospital, Whitechapel, London
Tel. +447877510888

La legge inglese in materia di Salute Mentale

In Inghilterra la Legge che regola gli accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori (come da noi la legge quadro 180 emanata 30 anni fa) è il Mental Health Act, è stata emanata nel 1983 e viene riveduta e migliorata ogni anno.

Come sono regolati nel Regno Unito, i trattamenti sanitari volontari e obbligatori?

L’ammissione in ospedale è prevista in tre diverse situazioni: per osservazione, per terapia ed in caso di urgenza.

1. Admission for assessment (osservazione):

della durata di 28 giorni, è rivolta al paziente che soffre di disturbo mentale di natura o gravità tali che legittimino il ricovero per osservazione, e quando questo sia giustificato nell’interesse proprio del paziente, della sua salute o per la protezione degli altri.

2. Admission for treatment (terapia):

le singole forme di disturbo mentale devono essere specificate, non essendo possibile che un paziente venga ammesso in ospedale sulla semplice motivazione che egli è disturbato o mentalmente incapace; il disturbo mentale deve espressamente essere di natura e gravità tali da far apparire il ricovero come l’unico metodo di cura appropriata. I presupposti per il ricovero per trattamento in ospedale sono dunque:

a. che l’interessato soffra di malattia mentale, psicopatie che facciano ritenere appropriato un trattamento in regime di degenza;

b. se si ritiene probabile che tale trattamento possa alleviare le condizioni del paziente o prevenirne un deterioramento;

c. quando è necessario per la sua salute o la sicurezza altrui che il paziente sia sottoposto al trattamento, e non si possa provvedere altrimenti, con un ricovero volontario.

L’istanza è presentata dai congiunti più prossimi del paziente (coniuge, figli, genitori, fratelli, altri parenti di grado più lontano) o da un Assistente sociale (Approved Social Worker) che ha, comunque, l’obbligo di avvisare questi, se possibile. In ogni modo, il richiedente deve aver visto personalmente il paziente nei 14 giorni precedenti la formulazione dell’istanza.

La proposta deve essere accompagnata dal certificato di due medici, uno dei quali “riconosciuto” dall’Autorità Sanitaria Regionale, ed iscritto ad appositi registri (Approved Doctor), che abbiano esaminato il paziente o congiuntamente o ciascuno per proprio conto (in questo caso, tra le due visite non devono intercorrere più di 5 giorni), intendendosi per visita un approfondito colloquio ed un’accurata osservazione dell’interessato.

La durata del ricovero è prevista per un massimo di 6 mesi, eventualmente rinnovabili su proposta del Responsabile Medical Officer dell’ospedale, il quale, comunque, deve riesaminare la necessità del ricovero dopo 4 mesi, quindi, se il paziente è ancora degente, dopo 10 mesi.

La dimissione del paziente può essere disposta dal Responsabile Medical Officer, dal direttore dell’ospedale, d’ufficio, o su richiesta dei congiunti più prossimi dell’interessato, salvo che ne sia stata accertata la pericolosità. In quest’ultimo caso, i parenti possono proporre ricorso al Mental Health Review Tribunal, nell’interesse del paziente, entro 28 giorni dalla comunicazione del rifiuto di dimissione. Al paziente è invece consentito il ricorso allo stesso organo giurisdizionale, entro 6 mesi dal ricovero.

3. Admission in emergency:

può essere richiesta dai congiunti più prossimi o da un Assistente Sociale che abbiano, comunque, visto il malato nelle precedenti 24 ore.

Il presupposto è che via sia urgente necessità di ricoverare un paziente a causa del suo disturbo mentale grave al punto da mettere in pericolo la sua stessa salute o la sicurezza altrui.

Il paziente deve essere condotto in ospedale entro 24 ore dall’esame clinico che, in tale particolare caso, può essere limitato ad un solo medico, purché, possibilmente, questo già conosca il paziente; si tratterà, quindi, generalmente, del medico di famiglia.

Il ricovero è disposto per un massimo di 72 ore (decorrenti dal momento dell’ingresso in ospedale), dopodiché il paziente deve essere dimesso, salvo non intervenga un secondo certificato medico che, unito al primo, evidenzia la necessità di proseguire il ricovero. Non esiste alcuna possibilità di ricorso.

Per garantire i diritti del paziente ricoverato contro la sua volontà il Mental Health Act del 1983 prevede un organo speciale ed indipendente. In ognuna delle 14 zone (più una per il Galles) in cui è articolato il National Health Service è istituito un Mental Health Review Tribunal, allo scopo di consentire una revisione della “detenzione” del paziente e dare un diritto di appello contro il ricovero obbligatorio.

Il Mental Health Review Tribunal è composto da lay members, con esperienza di servizi sociali, da medical members, di solito consulenti psichiatri, e da legal members, con esperienza giuridico-forense, nominati dal Presidente della Camera dei Lords (Lord Chancellor) . Il diritto di istanza al Mental Health Review Tribunal spetta al paziente o ai parenti più prossimi, con diritto all’assistenza legale, nel caso di admission for assesment entro 14 giorni dal ricovero, mentre nel caso di admission for treatment entro 6 mesi dall’inizio della degenza. Se, in quest’ultimo caso, il paziente non esercita il suo diritto entro i 6 mesi, il direttore dell’ospedale ha l’obbligo di avvisare il Mental Health Review Tribunal, che procederà d’ ufficio.

Al Tribunale è riconosciuto un potere discrezionale circa la dimissione del paziente. Questa viene disposta direttamente se viene accertato che esso non presenta condizioni cliniche tali da legittimare il ricovero, o quando la degenza non appare giustificata dall’interesse della salute del paziente o della protezione degli altri.

In assenza di un termine fissato dalla legge, si può ragionevolmente presumere che il Tribunale debba procedere senza indugio sia all’esame del caso che all’audizione dell’ interessato e di chi ha presentato la richiesta di ricovero.

(Fonte: A. Fioritti, Leggi e salute mentale, CSE, 2002)

Opg? L’Inghilterra li ha superati già 30 anni fa

Sentiamo spesso dire che l’Italia ha “la legge che regola gli accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori” (la 180 o legge Basaglia) migliore del mondo e che tutto il mondo ci invidia e l’unico paese che ha abolito i manicomi. E’ perlomeno strano, però, che il paese più avanzato al mondo continua a tenere chiusi, spesso a vita, i malati che hanno commesso reati, nei cosiddetti Opg. Come hanno affrontato gli altri paesi europei il problema? Guardiamo all’Inghilterra ad esempio.
In Inghilterra e Galles sono attivi tre ospedali per malati che hanno commesso reati (in Italia sono 6, oltre al fatto che non sono strutture sanitarie). Diversamente dall’Italia sono gestiti dal Servizio Sanitario Nazionale, sono tutti di recente costruzione, con elevatissima dotazione strutturale e di personale e gli psichiatri che vi operano hanno una ulteriore specializzazione in psichiatria forense.
Sempre diversamente dall’Italia la degenza media in questi ospedali è intorno ai 5 anni, mentre in Italia l’Opg è spesso un ergastolo.
Le garanzie in favore dei malati sono molto elevate: esiste un Mental Health Review Tribunal, che compie revisioni approfondite della “detenzione” del paziente.
Il Mental Health Review Tribunal è composto da lay members, con esperienza di servizi sociali, da medical members, di solito consulenti psichiatri, e da legal members, con esperienza giuridico-forense, nominati dal Presidente della Camera dei Lords (Lord Chancellor) .
Tali ospedali possono ospitare pazienti inviati dal sistema giudiziario in quanto autori di reato o pazienti difficili e dal comportamento pericoloso inviati dai servizi psichiatrici pubblici. Quasi tutte queste strutture svolgono anche intensa attività di ricerca e l’Inghilterra detiene il primato europeo di studi epidemiologici e clinici in campo psichiatrico-forense.

E’ un falso aggiornare la cartella clinica in ritardo

Lo stabilisce la Corte di Cassazione con due sentenze: si commette un falso in atto pubblico se si aggiorna in ritardo la cartella clinica.

Nella prima sentenza i Giudici Supremi hanno stabilito che il medico che aggiorna la cartella clinica nei giorni successivi alla visita effettuata, commette falso in atto pubblico. Per questo motivo, un medico ospedaliero è stato condannato a 8 mesi di reclusione. In particolare, il camice bianco in esame aveva lasciato il reparto senza riportare sulla cartella clinica i dati della visita e le indicazioni terapeutiche. Al contrario, l’aggiornamento dei risultati era avvenuto solo alcuni giorni dopo il decesso del paziente.

L’alterazione dei dati in cartella clinica – ricorda la Cassazione – è un reato punibile con la reclusione da uno a sei anni. E poco importa l’intenzionalità: il reato esiste solo per aver commesso il fatto, anche senza intenzione di nuocere.

Nella seconda sentenza, invece, i giudici hanno voluto sottolineare il valore legale della cartella clinica, poiché la sua natura di certificazione amministrativa «è affermazione giurisprudenziale praticamente costante».
FONTI: Il Sole 24 Ore, inserto Sanità, p. 27 edott.it

Farmaci generici, Responsabilità legale del medico

Le riserve di molti medici nei confronti della prescrizione di farmaci generici si fondano su dubbi riguardanti la loro effettiva equivalenza in termini di risposta clinica e sicurezza. Inoltre va considerato che i medici prescrivono farmaci la cui sicurezza ed efficacia viene garantita dall’AIFA, ente che ne autorizza l’immissione in commercio, con la conseguenza che se il farmaco risulta imperfetto (art. 443 CP) o contraffatto (art.440 CP) ne risponde l’azienda produttrice sempre che il medico dimostri la correttezza della sua condotta nella prescrizione.

Nonostante queste premesse, alcuni medici sono riluttanti ad indicare nelle loro prescrizioni “farmaco non sostituibile”. Questa indicazione potrebbe apparire come una volontà di preferire una determinata azienda, pur sapendo che non tutti i farmaci equivalenti presenti in commercio sono uguali e che le sostituzioni di confezioni diverse nel tempo possono aumentare il rischio di assunzioni incongrue specie da parte dei pazienti più anziani. Peraltro omettendo la dicitura “non sostituibile” il medico prescrittore si assume la responsabilità per eventuali danni derivanti della dispensazione di farmaci contenenti eccipienti diversi dal farmaco originario. Una proposta a questo riguardo potrebbe essere quella di apporre l’annotazione “sostituibile con farmaco equivalente per principi attivi ed eccipienti”. In questo modo il medico esplicita la propria volontà di prescrizione senza mostrare di favorire un marchio specifico, ma senza assumersi la responsabilità di una eventuale sostituzione operata in farmacia per omissione della dicitura “non sostituibile”. Il farmacista, che non è abilitato alla prescrizione di farmaci in quanto prerogativa esclusiva del medico, non è autorizzato a sindacare i trattamenti terapeutici farmacologici prescritti dal medico stesso e deve viceversa attenersi a quanto viene prescritto (secondo le sentenze n. 8073 del 28.03.2008 e n. 15734 del 02.07.2010 della Cassazione sezione Civile III°). Se è vero che vi sono in letteratura evidenze di efficacia clinica sovrapponibile tra alcuni farmaci equivalenti e farmaci originali di marca a brevetto scaduto utilizzati per la cura di alcune patologie cardiovascolari, esistono anche evidenze di non conformità agli standard per alcuni farmaci autorizzati come equivalenti; e ciò a dimostrazione del fatto, che non tutti gli equivalenti hanno la stessa qualità e intercambiabilità. Va sottolineato infine che la spesa farmaceutica a carico del Sistema Sanitario Nazionale non viene influenzata dal fatto che il medico prescriva o meno un farmaco originale di marca a brevetto scaduto al posto di un farmaco equivalente o generico corrispondente. Oggi infatti la rimborsabilità del medicinale al farmacista da parte del SSN rimane comunque limitata al prezzo più basso del corrispondente prodotto generico disponibile nel ciclo distributivo regionale (art. 9 comma 5, legge n.178 del 2002). Pertanto, il medico deve prioritariamente garantire agli assistiti le cure più efficaci e sicure, tutelando gli assistiti (e se stesso) da possibili sostituzioni di farmaci che non garantiscano pienamente una effettiva bio-equivalenza e qualità.

Position Paper della Società Italiana di Farmacologia. Farmaci Equivalenti. Quaderni della SIF 2011; 25: 4-12

Onaosi non va pagato: ecco come fare

(Da dottnet.it) Molti medici hanno ricevuto o stanno ricevendo una lettera da parte dell’Onaosi di messa in mora sui contributi del 2006. In tanti ci hanno segnalato questa richiesta, per cui vediamo di fare un po’ di chiarezza su un argomento che appare piuttosto spinoso. Innanzitutto vediamo cos’è l’Onaosi: è una fondazione di diritto privato senza scopo di lucro cui la legge attribuisce uno speciale potere di imporre un contributo dovuto annualmente, tramite cartella di pagamento esattoriale, da medici, farmacisti, odontoiatri e veterinari (cioè gli operatori sanitari) per la copertura delle spese di gestione occorrenti per il perseguimento degli scopi sociali consistenti nella assistenza agli orfani di operatori sanitari.

Pur facendo parte dei cosiddetti “enti inutili” destinati ad essere soppressi in base al D.P.R. 6161/77, in realtà non è mai stato soppresso. Anzi, dal 2003 la contribuzione, che sino ad allora era dovuta solo dai medici dipendenti del servizio pubblico, è stata estesa indiscriminatamente a tutti gli iscritti degli Ordini dei Medici, Farmacisti, Odontoiatri e Veterinari. Secondo il parere dello Smi “per chi ha contestato l’obbligo di contribuzione a far data dal 1.01.2003, con ricorso al Giudice del Lavoro territorialmente competente, la sentenza della Corte Costituzionale, sempre che le domande siano state formulate in conformità, comporta la possibilità di un esito positivo del giudizio. Per chi ha pagato, con riserva o meno, vi sarebbe in astratto la possibilità di chiedere ad ONAOSI la restituzione, cominciando con una lettera a.r. in tal senso, e poi con azione giudiziale ai sensi dell’art. 2033 c.c. quale ripetizione di indebito, e ciò dovrebbe riguardare sia i medici convenzionati che i dipendenti, proprio perché la Corte, pur non dichiarando illegittimo il contributo nella sua essenza, ne ha dichiarato incostituzionali i parametri per la sua quantificazione. Corre obbligo segnalare che allo stato le sentenze positive rinvenute concernono le ipotesi di opposizione alle cartelle di pagamento, mentre per quanto riguarda l’ipotesi di restituzione, si rinviene una sentenza del Tribunale di Benevento del 26.09.2008 che accoglie la domanda di restituzione. Per chi si vede ora notificare una cartella esattoriale, ha la possibilità di proporre ricorso al Giudice del lavoro chiedendo –sulla base della pronuncia 190/2007 Corte Costituzionale – l’immediata sospensione dell’efficacia esecutiva, e l’annullamento della stessa cartella”. Ipotesi confermata dall’avvocato Enrico Pennasilico in una nota inviata all’Ordine di Milano (clicca qui per leggere il documento) e da Daniele Zamperini, medico di base sempre molto attento alle problematiche sanitarie. “Molti medici, che hanno ricevuto in questo periodo la lettera dell’ ONAOSI – spiega Zamperini – che richiede il pagamento delle quote arretrate per gli anni 2003-2006, chiedono come doversi comportare verso questa richiesta, che avvertono come palesemente vessatoria, e che si riteneva risolta dopo il clamore che se ne fece nel 2006”. “In seguito alle proteste – ricorda Zamperini – la faccenda passò attraverso la Corte Costituzionale che sancì l’ illegittimità della procedura con cui l’ ONAOSI stabiliva autonomamente l’ entità e l’ applicazione del tributo (ma non del tributo in se’ e per se’). La questione poi passò alla Commissione Affari Sociali della Camera che presentò un emendamento alla Finanziaria 2007 che ridimensionava drasticamente la faccenda”. La Fondazione ha poi sospeso il recupero delle somme da riscuotere per gli anni precedenti ma recentemente, su espresso invito del Ministero dell’ Economia, ha inviato una serie di lettere in cui si richiedono i pagamenti arretrati del 2006, soprattutto allo scopo di interrompere la prescrizione quinquennale del debito. Lo stesso Presidente dell’ Ente ha inviato una lettera agli Ordini in cui spiegava che l’ ONAOSI stessa sta trattando a livello politico per porre fine alla questione. In effetti una serie di contenziosi giudiziari costerebbe cifre superiori a quanto ipoteticamente l’ Ente potrebbe ottenere. Cosa fare allora? “Per prima cosa ricordare che la lettera raccomandata non è un atto esecutivo ma ha solo la veste di “richiesta bonaria”. Non occorre rispondere o dar seguito in alcun modo (salvo, volendo, inviare una diffida come espresso in seguito) – avverte Daniele Zamperini -. Qualora l’ ONAOSI proseguisse nelle sue richieste tramite emissione di RAV o di cartella esattoriale, poiché questa se non pagata costituisce titolo esecutivo e permetterebbe all’ Ente di effettuare un’ esecuzione forzata, perfino con sequestro di beni del debitore, occorrerà rivolgersi ad un legale di fiducia per fare opposizione presso il giudice di pace”. “Chi avesse già pagato e volesse richiedere la restituzione delle somme versate, dovrà ugualmente rivolgersi al Tribunale – aggiunge il medico romano -, ma occorre dire che la giurisprudenza in materia è ancora abbastanza incerta”. Chi ha ricevuto la raccomandata può, dunque, inviare all’ Ente una diffida mediante raccomandata R/R oppure tramite Posta Elettronica Certificata (PEC) all’ indirizzo [email protected] (ricordiamo che Dottnet regala la Pec a tutti gli iscritti all’Ordine dei medici).
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E’ reato il ritardo dell’ambulatorio

Il medico che apre il suo ambulatorio con ritardo compie il reato di interruzione di servizio pubblico.  Coinvolta nei fatti una dottoressa ortopedico che era arrivata in ritardo di due ore nello studio ospedaliero dove l’aspettavano i pazienti.  Il Tribunale l’aveva condanna, la Corte d’Appello invece l’aveva assolta perché «il fatto non sussiste», il ritardo infatti non era tale da aver danneggiato in modo rilevante l’andamento del servizio.  Il reato è prescritto, ma la Cassazione ha accolto il ricorso del procuratore, dando ragione al Tribunale.  E’ reato dunque l’evento che pregiudica effettivamente la continuità e la regolarità del servizio pubblico che viene arbitrariamente interrotto.

«Non ha rilievo il fatto che l’interruzione sia stata temporanea o che si sia trattato di un mero turbamento nel regolare svolgimento dell’ufficio o del servizio, atteso che la predetta fattispecie incriminatrice tutela non solo l’effettivo funzionamento di un ufficio, ma anche il suo ordinato e regolare svolgimento», scrive la Cassazione nella sentenza.  Il ricorso del Pm si è dunque rivelato fondato, dando torto alla dottoressa e alla Corte d’Appello.
Il Sole 24 Ore,  Norme e Tributi, pag. 6.  edott.it