(Del Prof. Antonio Vita e Dott Stefano Barlati*) I soggetti affetti da schizofrenia hanno un rischio di mortalità aumentato da 1,6 a 2,6 volte rispetto alla popolazione generale, con un’aspettativa di vita ridotta del 20% circa. Hanno inoltre un rischio doppio di mortalità per malattie cardiovascolari rispetto alla popolazione generale, legato a un’aumentata prevalenza di obesità, diabete, dislipidemie e ipertensione (1).

Schizofrenia, incremento ponderale e obesità
I pazienti affetti da schizofrenia hanno una probabilità maggiore di essere sovrappeso od obesi indipendentemente dal trattamento farmacologico (2). I dati attualmente disponibili, quasi esclusivamente ricavati da popolazioni di pazienti in trattamento farmacologico, riportano una prevalenza di obesità nella schizofrenia estremamente elevata (40-60% dei casi), con un rischio quasi doppio rispetto alla popolazione generale.

L’obesità può concorrere a determinare una serie di disturbi organici quali ipertensione, malattia coronarica, diabete mellito di tipo 2 e ictus, oltre che influenzare negativamente l’immagine di sé e l’integrazione sociale del paziente e a ridurre l’aderenza ai trattamenti.
Fattori genetici e stile di vita possono contribuire al manifestarsi di questo fenomeno, ma numerose ricerche evidenziano come l’incremento ponderale sia anche legato all’assunzione di farmaci antipsicotici (AP) (3). Fino al 40% dei pazienti trattati con AP di prima generazione aumenta di peso, particolarmente nel caso di neurolettici classici a bassa potenza. Tra gli AP di seconda generazione, clozapina sembra essere il farmaco maggiormente correlato a incremento ponderale, seguita da olanzapina. Risperidone determinerebbe un incremento inferiore, ma comunque superiore ad aloperidolo. Anche quetiapina non sembra essere esente da tale effetto secondario, mentre amisulpride, aripiprazolo e ziprasidone sembrano correlati a un minor effetto sul peso corporeo (4-6).

Il meccanismo attraverso cui gli AP determinano un incremento ponderale non è perfettamente conosciuto. L’affinità per i recettori istaminergici H1 sembra direttamente correlata all’incremento ponderale: farmaci a bassa affinità per i recettori H1, come aripiprazolo, ziprasidone, amisulpride e aloperidolo, tendono infatti a manifestare un profilo più neutro. L’antagonismo per il recettore 5HT2C, coinvolto nei meccanismi regolatori dell’appetito, sembra essere implicato nell’incremento ponderale correlato al trattamento con risperidone, clozapina e olanzapina. Studi genetici hanno ipotizzato che un polimorfismo del gene codificante per il recettore 5HT2C possa predisporre all’incremento ponderale determinato dalla terapia AP. Alcune ipotesi indicano che la leptina (incrementata nei pazienti affetti da schizofrenia in terapia AP) giocherebbe un ruolo nell’aumento ponderale (7).

Le linee guida internazionali raccomandano frequenti controlli dell’indice di massa corporea (body mass index [BMI], espresso in kg/m2) per i pazienti affetti da schizofrenia, oltre al controllo della circonferenza vita, poiché l’obesità centrale rappresenta un fattore di rischio per ipertensione e malattie cardiovascolari anche indipendentemente dal BMI (8). I clinici dovrebbero incoraggiare i pazienti a seguire una dieta, a praticare un adeguato esercizio fisico e, se necessario, inserire il paziente in un progetto educativo di gestione del peso. Si raccomanda anche di prendere in considerazione un eventuale switch a un AP associato a un minore incremento ponderale. A oggi, nessun trattamento farmacologico si è rivelato chiaramente efficace nel prevenire o ridurre
l’incremento ponderale indotto dagli AP.

Schizofrenia, metabolismo glucidico e diabete
Le alterazioni del metabolismo glucidico-insulinico nei pazienti con schizofrenia sono un fenomeno descritto da quasi un secolo e sono di molto antecedenti l’introduzione della terapia AP, suggerendo una correlazione “primaria” tra schizofrenia e diabete.
Più recentemente, studi condotti su pazienti drug-naïve hanno confermato l’ipotesi di una relazione diretta tra schizofrenia e diabete (9). Il 15% circa dei pazienti affetti da schizofrenia sviluppa diabete indipendentemente dalla terapia AP, con una prevalenza del diabete mellito tipo 2 (T2DM) doppia rispetto alla popolazione generale (10).
Il meccanismo di induzione dell’iperglicemia è particolarmente complesso e sembrerebbe comprendere l’azione sui recettori adrenergici, l’incremento della resistenza periferica all’insulina e l’incremento dell’introito calorico (7). Si stanno rapidamente accumulando dati che indicano come alcuni AP di seconda generazione, come clozapina od olanzapina, possano aggravare il problema (10), mentre i dati disponibili per altri composti, quali amisulpride, quetiapina e aripiprazolo, ne suggeriscono un profilo di maggiore sicurezza (11).
Anche gli AP di prima generazione, in particolare le fenotiazine, sono stati associati a induzione di iperglicemia. I pazienti in terapia antipsicotica dovrebbero comunque essere periodicamente monitorati, soprattutto se si riscontra la presenza di fattori di rischio. Sono state proposte raccomandazioni che comprendono controlli al basale dei livelli plasmatici di glucosio a digiuno e dei livelli di emoglobina glicata (HbAlc), con rivalutazione di questi parametri 3-4 mesi dopo l’inizio del trattamento. In caso di insorgenza di diabete mellito, intolleranza al glucosio o iperglicemia a digiuno, è opportuno considerare il passaggio a una molecola dotata di minor rischio di alterare il metabolismo glucidico e/o consultare lo specialista diabetologo.

Schizofrenia e dislipidemia
Il trattamento antipsicotico è stato anche associato a dislipidemia, correlata spesso all’aumento del peso corporeo (7). Analogamente a quanto accade per il dismetabolismo glucidico, clozapina e olanzapina sembrano essere i farmaci maggiormente correlati alla dislipidemia; dati misti o intermedi sono presenti per risperidone, quetiapina e gli AP di prima generazione a bassa potenza; i dati per sertindolo, amisulpride, ziprasidone, aripiprazolo e AP di prima generazione ad alta potenza sono misti e non conclusivi o mostrano un profilo più neutro (5,12).
I pazienti affetti da schizofrenia devono controllare la lipemia con maggior frequenza rispetto alla popolazione generale: le linee guida internazionali raccomandano di eseguire un assetto lipidico completo ogni 2 anni, se i livelli di LDL sono normali, e ogni 6 mesi quando superano la soglia patologica.

Schizofrenia e sindrome metabolica
La sindrome metabolica (SM) è una condizione a eziologia multifattoriale definita dalla presenza di tre o più dei seguenti criteri: obesità addominale (circonferenza vita ≥102 cm nell’uomo e 88 cm nella donna), ipertrigliceridemia (≥150 mg/dl), livelli ridotti di lipoproteine ad altà densità (HDL <40 mg/dl per l’uomo e <50 mg/dl per la donna), ipertensione (pressione arteriosa ≥130/80 mmHg o trattamento antipertensivo) e iperglicemia (≥100 mg/dl o trattamento con ipoglicemizzanti). La SM costituisce un rilevante fattore di rischio per diabete e patologie cardiovascolari.
La patogenesi sembra essere correlata a diversi fattori, quali fumo, dieta scorretta, basso livello di esercizio fisico, trattamenti farmacologici (tra cui AP) e predisposizione genetica (5,7). La prevalenza della SM risulta aumentata tra i pazienti psichiatrici rispetto alla popolazione generale, arrivando a interessare il 35% dei pazienti affetti da schizofrenia. Tra i pazienti che hanno preso parte allo studio CATIE, il 53% delle donne e il 36% degli uomini soddisfacevano i criteri diagnostici per la SM: rispetto ai controlli sani, donne e uomini presentavano una probabilità di sviluppare una SM del 251% e del 138%, rispettivamente (13).
Considerata l’elevata prevalenza della SM tra i pazienti affetti da schizofrenia, nonché il rischio di morbilità e mortalità a essa correlato, numerose Società Scientifiche hanno elaborato linee guida per il monitoraggio di diversi parametri metabolici, quali storia personale/familiare, peso, BMI, circonferenza vita, pressione arteriosa, glicemia, HbA1c e assetto lipidico, suggerendo in particolare una valutazione accurata all’inizio del trattamento e controlli successivi a intervalli regolari (8).

Considerazioni conclusive
La psichiatria moderna deve tenere in giusto conto gli aspetti riguardanti la salute somatica e il benessere soggettivo del paziente. Le alterazioni metaboliche (sovrappeso, obesità, intolleranza glucidica, diabete, dislipidemie, sindrome metabolica) comportano, oltre a un aumento del rischio di morbilità e mortalità, una minore aderenza alle terapie con maggior rischio di ricadute, un aumento dello stigma e una peggiore qualità di vita.
È auspicabile che si realizzi in futuro un’integrazione più stretta tra Medicina e Psichiatria e vengano sviluppate competenze specifiche per fondare approcci esperti e multidisciplinari capaci di fornire risposte più efficaci ai bisogni di salute e benessere dei pazienti affetti da patologie psichiatriche gravi.

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Data di deposito AIFA: 12 settembre 2011

Pubblicato sulla rivista “BrainLab magazine online”

* (Professore Straordinario di Psichiatria, Università di Brescia; Direttore UOP n. 20, Azienda Ospedaliera Spedali Civili, Brescia)
** Dirigente Medico UOP n. 20, Azienda Ospedaliera Spedali Civili, Brescia

 

One Response to Schizofrenia e alterazioni metaboliche

  1. cosa c’entrano le alterazioni metaboliche con i disturbi del pensiero?

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